Диагноз. Дифференциальный диагноз. Лечение кератита

 

Диагностика заболеваний глаз у животных, как правило, основывается на применении клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования [2; 3; 4; 9].

Клиническая диагностика кератитов основывается на идентификации клинических и морфологических признаков, проявляющихся в течение воспалительной реакции. Они заключаются в анатомической локализации, наличии активного воспаления и его выраженности, степени структурных изменений и участия патогенетических механизмов. Анализ этих признаков воспаления дает возможность диагностировать кератит и определить преимущественную локализацию [14; 15; 21; 24; 27; 31; 39; 40; 42; 46].

В случае сильного блефароспазма, что в значительной мере затрудняет осмотр переднего глазного яблока, под кожу у наружного глаза вводят 0,5% раствор новокаина [2; 3; 9; 48].

К лабораторным методам исследования роговицы относится исследование отпечатков с роговицы и конъюнктивы в разные периоды болезни, по которым можно охарактеризовать течение процесса, его динамику и обосновать правильность или ошибочность рекомендованного и применяемого лечения [4; 6; 18; 24].

С целью диагностирования нарушения целостности эпителия роговицы, применяют 1%-ный раствор щелочного флюоресцеина, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленовато-желтоватый цвет [30; 34; 39].

К инструментальным методам исследования роговицы относят кератоскопию, офтальмоскопию и исследование глаза боковым (фокусным или фокальным) освещением [52].

Диагностика кератита – это комплексный процесс, включающий выявление: причин, факторов провоцирующих и сопутствующих заболеванию, нарушение иммунологической реактивности [2].

При постановке диагноза необходимо учитывать развивается ли кератит с первичной остротой вирусной или бактериальной инфекцией; является ли кератит следствием обострения латентной, хронической вирусной или бактериальной инфекции; не страдает ли системными заболеваниями – поражениями опорно-двигательного аппарата, сосудов, крови, кожи, слизистых оболочек, мочеполовой системы; имеет ли место генетическая предрасположенность к иммунологическим конфликтам (аллергия, гиперчувствительность к лекарственным препаратам, пищевым продуктам и др.) [2; 9; 27; 31].

Кератит необходимо дифференцировать от острого конъюнктивита, ирита, вторичной глаукомы [3; 6; 24; 35].

В острых случаях конъюнктивита отмечают картину блефароспазма и наблюдают истечение из внутреннего угла глаза. Конъюнктива отечна, ярко-розового или красного цвета, поверхностные сосуды ее инъецированы. Среды глаза прозрачные. Веки слегка опухшие, при пальпации болезненны [31; 41; 44; 48].

При ирите наблюдаются слезотечение, светобоязнь, болезненность, сужение зрачка, гиперемия сосудов радужной оболочки, дезорганизация ее пигмента, присутствие экссудата в камерах глаза [2; 9; 39].

Вторичная глаукома характеризуется значительным увеличением объема глаза, не смыканием век, слезотечением, сильной болезненностью. Наблюдается глубокая цилиарная инъекция сосудов, зрачок расширенный и овальный (если он не заращен и нет синехий), роговица отечная, может быть помутневшей [2; 35; 39].

Лечение кератита.

 

Лечение заболеваний глаз должно иметь комплексный характер с использованием этиотропных и патогенетических методов. Современное лечение повреждений глазного яблока проводят в зависимости от имеющихся травматических изменений и развивающихся осложнений раневого процесса. В консервативной терапии наиболее часто находят применение лекарственные препараты различных фармакологических групп: противоинфекционные препараты, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, ферменты, ингибиторы протеолитических ферментов, ангиопротекторы и гемостатики, препараты репаративного действия, миндриатики, антигипертензивные препараты, диуретики и дегидратанты, антигистаминные препараты, анальгетики и психотропные препараты, витамины и антиоксиданты, средства общей дезинтоксикационной терапии [1; 2; 6; 9; 11; 13; 15; 16; 17; 19; 23; 29; 30; 33; 34; 36; 38; 43; 45; 49; 50; 53; 57; 60; 65; 67; 70].

В зависимости от клинической картины и степени повреждения глаза применяют не только инстилляции и аппликации мазей, но и инъекции под конъюнктиву, парабульбарно и внутривенно, введение антибиотиков в переднюю камеру (при промывании или дренировании). Антибиотики применяются как в виде капель, глазных пленок, так и парентерально. Используют глазные капли разнообразной концентрации (10-30%) гентамицина; этот антибиотик интенсивно проникает в толщу роговицы. Хорошо себя зарекомендовали тетрациклиновые и левомицетиновые капли, а также растворы других антибиотиков. Их рационально готовить на 0,5%-ном растворе новокаина, который действует патогенетически на нервную систему. Более эффективным является закладывание за веко мазей (сульфацилнатриевой, тетрациклиновой, левомицетиновой и т. д.). Также в ветеринарной медицине получили распространение следующие препараты: цеправин, хлоромикосептиногидрокортизоновая мазь, необиотик (глазная мазь), оптиклоксок, фуцитальмик мизофен (хлорамфеникол + левамизол) [2; 15; 23; 33; 36; 45; 49; 60].

Существует тенденция применять кроме местной антибиотикотерапии и парентеральное введение. Борисевич В. Б., Петренко О. Ф. и Симоненко Н. О. (2003) установили, что лечебный эффект после использования глазной тетрациклиновой мази дважды в день и внутримышечное введение тетрациклина 200 в дозе 1 мл/10 кг массы животного с интервалом в 72 часа составляет 63-64% [8].

Борисевич В. Б., Коваленко В. М. , Борисевич Б. В., Мархонь З. К., Шарварчук Р. И. (2001) предлагают использовать синтомициновую эмульсию и инъекции кламоксила [7].

Морозов Н. Г. (1999, 2004) предлагает с лечебной целью применять препарат эгоцин L. A. Автор, данный препарат рекомендует использовать в дозе 1 мл на 10 кг живой массы животного, сочетая этиотропное лечение с патогенетической терапией [31;33].

Ершов В. Д. отметил, что под конъюнктиву можно вводить вместо стрептомицина сульфата, стрептомицина хлоркальциевый комплекс в дозе 50-100 тыс. ЕД, один раз в сутки, 5 дней подряд. При воспалительных процессах в глазу проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотиков усиливается [16].

Наряду с антибиотиками, к которым у микроорганизмов часто вырабатывается достаточно высокая стойкость, в последние годы получили широкое распространение разнообразные химиотерапевтические препараты, в частности представители фторхинолонового ряда. Фторхинолоны это высокоактивные синтетические препараты широкого спектра действия с высокой антибактериальной активностью, общерезорбтивным действием и фармакокинетической, которое обеспечивает высокую степень биодопустимости, выраженную проницаемость в органы [5; 14; 15; 16; 17].

В опытах, проведенных Борисевич В. Б., Коваленко В. М., Борисевич Б. В., Мархонь З. К., Шарварчук Р. И. (2001), что лечение инфекционных конъюнктивокератитов энрофлоксацином более эффективно, чем окситетрациклином. Еще одним препаратом из группы фторхинолонов является ципрофлоксацин, в гуманитарной медицине существуют глазные капли ципрофлоксацина. В ветеринарной медицине на основе ципрофлоксацина разработан препарат ципровет. Отличие его в том, что концентрация ципрофлоксацина выше, чем в глазных каплях, применяемых в гуманитарной медицине, это создает большую концентрацию препарата в средах глаза [5; 30].

Однако Snyder и Katz (1992) отмечали клинические случаи, когда ципрофлоксацин, не смотря на свою эффективность, оказывался не эффективным. При исследовании были выделены устойчивые к ципрофлоксацину микроорганизмы Staphylococcus epidermidis и Xantamona maltophilia.

Для усиления лечебного эффекта, сейчас широко используется диметилсульфоксид (ДМСО), он обладает анальгетическим, умеренно выраженным противомикробным действием, способностью проникать через биологические мембраны и повышать их проницаемость для лекарственных веществ. На основании этих свойств были предложены капли имеющие в своем составе 5% (МСО). Saunders, Proctor, Rollins и Richardsдоказали, что применение 30% ДМСО в сочетании с промидин изоцинат действовало губительно на цист микроорганизма Acanthamoeba [24; 30; 31; 53].

В настоящее время в медицине и ветеринарии для борьбы с вирусными и бактериальными инфекциями применяются биопрепарты на основе живых микробных культур-пробиотики. Они неопасны для организма человека и животных и обладают антагонистической активностью по отношению к патогенным микробам. Пробиотики, по сравнению с антибактериальными химиопрепаратами, имеют ряд преимуществ – безвредность, отсутствие побочных и аллергических реакций. Саковичем В. Н. установлено, что использование препаратов микробного происхождения субалина и А-бактерина в лечении кератитов вирусно-бактериального происхождения эффективно и проявляется в достоверном ускорении эпителизации роговицы и рассасывания инфильтратов, сокращении сроков лечения и получении более высоких зрительных функций [47].

Глюкокортикостероидные препараты применяются как эффективные и наиболее популярные антифлогистические средства с десенсебилизирующим и иммунодепрессивным действием. Чаще используют гидрокортизон и кортикотропин [30].

Поскольку повреждения глаза сопровождаются геморрагиями и выраженными фибробластическими процессами с формированием рубцов, шварт, что приводит к развитию тракционных механизмов, отслойке внутренних оболочек, деформации глазного яблока и конъюнктивальной полости, рекомендуется широко применять препараты на основе различные гидролитические ферменты. Заболевания роговицы (герпетический и травматический кератиты, начальные проявления гнойной язвы роговицы, а также помутнения роговицы после перенесенных кератитов различной этиологии). Инстилляции тканевой колагеназы, субконъюнктивальное введение протолизина и фонофорез лекопаина приводили к излечению больных в 95,8-97% случаев с существенным сокращением среднего койко-дня. Существенной была и прибавка в остроте зрения (на 0,2-0,8). Только в одном случае (3%) при применении протолизина отмечено прогрессирование язвы роговицы и потребовалось хирургическое лечение [14; 24; 33; 57; 58].

При кератитах применяют трипсин, хемотрипсин, папаин, протосубтилин, в форме капель, подконъюнктивальных инъекций, а также парентерально. Установлено, что применение флогэнзима в комплексном лечении моделированного бактериального язвенного кератита ускоряет купирование признаков воспаления: рассасывание воспалительного инфильтрата в роговице. Отека роговицы, экссудата в передней камере, снижает количество осложнений [24; 33; 57].

Большая роль в консервативной терапии повреждений органа зрения отводится ингибиторам протеолитических ферментов (в частности, ингибиторам сериновых протеаз и металлопротеиназ). Ингибиторы протеаз оказывают противовоспалительное, противоотечное действие, влияют на экссудацию, снижая выпот фибрина в переднюю камеру и стекловидное тело, дают превентивный эффект при образовании язв и эрозий роговицы: гордокс, конзикал, антагозан, офтингипрол.

Для стимуляции процессов репаративной регенерации применяются «репаранты» различного механизма действия: актовегин (солкосерил) глазной гель 2-4 раза в день или парабульбарно в виде раствора; баларпан, витасик, тауфон адгелон. С этой же целью используют разнообразные биостимуляторы: экстракт алоэ, ФиБС, торфот и др. Механизм действия стимуляторов разнообразный. Они стимулируют обмен веществ, энергетические и регенеративные процессы, факторы неспецифической резистентности и иммунной реактивности, фагоцитарную активность нейтрофилов, функцию мононуклеарной системы, стимулируют иммуногенез (образование специфических антител) гемопоэтическую систему [38].

Широкое применение в офтальмологии находят мидриатики короткого, среднего и длительного действия: мезатон, мидриацил, гоматропин, атропин и др., используемые с противовоспалительной, антигипотензивной (противодистрофической), антиспатической и восстановительной («массаж» радужки) целью [1; 9; 39].

Из антигистаминных препаратов назначают супрастин, диазолин, димедрол. С целью обезболивания в раннем периоде заболевания и для нормирования трофических процессов применяют новокаиновые блокады: подглазничная блокада по Гатину П. П., блокада глазничного нерва по Капустину А. П. , ретробульбарная блокада по Авророву В. А. , блокада цилиарного ганглия по Бурчеладзе Г. Л., блокада субатлантной рефлексогенной зоны по Голикову А. Н. [2; 9; 54].

При кератитах возникает потребность в витаминах и поэтому их необходимо вводить извне. Для кератитов имеют значение следующие витамины.

Ретинол – способствует нормальному обмену веществ. Обеспечивает деятельность органов зрения, повышает резистентность эпителия слизистых оболочек. Его дефицит вызывает поражение органов зрения. Для лечения используют следующие препараты ретинола: раствор ретинола ацетата в масле, аквитал, тривит, тетравит, форвит, инсоливт. Для лечения препараты в основном, вводят парентерально, в дозах предусмотренных в наставлении.

Рибофлавин в соединении с белком входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в процессах белкового и жирового обмена. Имеют значение следующие монопрепараты: гранувит В12, рибофлавина мононуклеотид, кальция пантотенат, а также поли-декавит [12; 19; 30].

Стоит уделить внимание и физиотерапевтическим методам. При кератитах наиболее приемлемо использование ультразвука и лазера. Черванев В. А. в исследованиях установил, что ультразвук интенсивностью 0,4Вт/см2 в течение5 минут, благоприятно влияет на количество микроэлементов в роговице телят независимо от стадии болезни, это подтверждает мнение о стимулирующем действии ультразвука на биологические объекты [29; 65].

Матвеев Л. В. обнаружил, при применении лазера наблюдались положительные результаты. При поверхностных и глубоких кератитах после применения лазера с расстояния 30-40 см в течение 4 минут, повторно через 3-4 дня, помутневшая часть роговицы на 9 сутки рассасывалась или просветлялась по окружности [29].

Важным звеном при лечении кератитов является усиленное питание, особенно кормами, богатыми витаминами.

Одновременно применяется общая (витамины В1. В2, В6, В12) и местная (0,02%-ый раствор рибофлавина, 05%-ная тиаминовая мазь, 0,01%-ый раствор цитраля) витаминотерапия, оказывающая положительное влияние на патологический процесс в роговой оболочке, улучшая обмен и стимулируя восстановление эпителия, нервных окончаний и стромы [19; 24].

Кроме консервативного лечения применяют еще и хирургическое лечение кератитов, которое проводится при таких осложнениях, как бельмо и пятно. Они представляют собой стойкие помутнения роговицы, снижающие остроту зрения. В таких случаях показана оптическая пересадка роговицы: непрозрачная рубцовая ткань замещается трупной роговицей (по В. П. Филатову). Замена бывает полной или частичной [37].

Профилактика кератита основывается в основном на устранении этиологических факторов и недопущении прогрессирования процесса. Исходя их вышеизложенного можно сделать вывод, что кератит часто встречающееся заболевание, имеет полиэтиологическую природу, сложный патогенез, определенную клинику, а в его лечении необходимо применять комбинированный подход с использованием различных медикаментозных средств. Поэтому, поиск новых средств, методов, лекарственных форм, их комбинаций является актуальным при лечении данного заболевания.

Метки: