Клинические проявления и патологоанатомическая картина актиномикоза

 

Практически на всём протяжении изучения актиномикоза исследователи постоянно сталкивались с вопросами клинической классификации этого заболевания. Так в медицинской практике начиная с самых первых этапов изучения актиномикоза челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной, параректальной и других областей очаг поражения в основном классифицировали по стадиям его развития [1, 3, 5, 30–33, 38]. Зачастую выделяя при этом: начальную стадию; стадию образования опухоли; стадию се размягчения и образования фистул; стадию распространения процесса на окружающие ткани и отдаленные органы. В последующем эти стадии были либо забыты, либо превратились в отдельные формы актиномикоза, например, в форму острого или хронического абсцедирования легких [19, 24], в подкожную абсцедирующую форму; актиномикоза челюстно-лицевой области [22] и т. д.

Основным при разработке многих классификаций актиномикоза оставался принцип локализации патологического процесса. Актиномикоз разделяли на челюстно-лицевой, торакальный, абдоминальный, параректальный, мочеполовой и т. д., но при этом каждое определение имело свою классификацию. Например авторы, изучавшие актиномикоз челюстно-лицевой области [36], подразделяли его на актиномикоз мягких тканей, костей черепа, области глазницы, языка.

Наряду с перечисленными ранее областями были выделены топографические области лица и шеи (подчелюстная, околоушно-жевательная, щечная, подбородочная и др.) [4]. Имелась тенденция к выделению как «чистой» локализации актиномикоза, например, торакального: бронхиальной, пульмональной, медиастинальной, так и «смешанной» – плевроторакальной, бронхопульмональной, бронхо-плевропульмональной [19, 25, 29, 37]. Однако и такой принцип определения не охватывал всех возможных вариантов локализации процесса из-за их бесконечного разнообразия и, соответственно, описания все новых и новых клинических вариантов болезни. Кроме того, авторы приводимых классификаций не учитывали того, что описанные формы и их варианты у каждого конкретного больного могли сочетаться или переходить одна в другую.

По мере развития медицинской науки и увеличения числа клинических наблюдений процесс пополнения и уточнения классификаций, основанных на принципе локализации. Так, при челюстно-лицевом актиномикозе [2, 4, 9, 22–24] наметилось стремление характеризовать глубину проникновения патологического процесса с выделением кожной, мышечной и костной его форм. Подчеркивался характер клинических проявлений патологического процесса, что отражало включение в классификацию актиномикоза мягких тканей, узелково-пустулезной, гуммозной, абсцедирующей форм [4, 22, 26], а также деструктивной (гуммозной, абсцедирующей), продуктивно-деструктивной, пролиферативной форм поражения костных тканей [2, 8, 22, 27].

Одновременно с делением актиномикоза по локализации, также выделяли четыре стадии заболевания: 1) инфильтративная; 2) абсцедирования; 3) образования свищей; 4) осложнений и распространения актиномикотического процесса [21]. Но опять таки для каждой отдельно взятой формы актиномикоза будь это челюстно-лицевой или торакальный актиномикоз, актиномикоз мочевыделительной системы, половых органов (мужских и женских) существовали свои классификации [39, 18]

Как видно из всего вышеперечисленного, ни одна из классификаций не характеризовала актиномикоз одновременно со всех точек зрения. Поэтому не оставлялись попытки создать классификацию, рассматривающую актиномикоз с нескольких точек зрения.

Так, была предложена классификация актиномикоза челюстно-лицевой области по глубине поражения тканей патологическим процессом, характеру изменений в тканях и локализации, но, к сожалению, автор ее [4] не придерживался единого принципа построения. Например, поверхностная кожно-подкожная форма была подраздёлена по клиническому признаку (узелково-пустулезная, гуммозная, абсцедирующая формы), а глубокая кожно-мышечная – по локализации (околоушно-жевательная, подчелюстная и др. «топографические формы», язык, миндалины и т. д.).

Авторы классификаций торакального актиномикоза [19, 25, 29] также пытались объединить локализацию (плевральная, бронхиальная, легочная формы и др.), распространенность процесса (метастазирование в различные органы и ткани) и характер поражения в тканях (абсцсдирование, индурация, корнификация, «опухоль», каверны, свищи, интерстициальная пневмония и т. д.), но чаще всего эти попытки оставались неудачными из-за отсутствия единого принципиального подхода к классификации актиномикоза.

Наиболее тщательно разработанную классификацию актиномикоза легких автор в 1963 г. представил Б. Л. Осповат [19]. В этой классификации он попытался объединить локализацию, этапы развития заболевания, характер поражения в тканях и распространенность процесса, но при этом не была выдержана последовательность, система расположения, принципы взаимосвязи классифицируемых форм. Автором были выделены семь форм актиномикоза легких: 1) бронхиальная; 2) начальная; 3) инфильтративно-пневмоническая; 4) протекающая с острым абсцедированием; 5) хроническая интерстициальная пневмония; 6) с преимущественными медиастинальными проявлениями; 7) с метастазированием агента в различные органы и ткани.

Необходимо отметить, что полнота классификаций торакального актиномикоза была также различной, зависела от личного опыта исследователей, числа наблюдений, и в подавляющем числе случаев они создавались на основании относительно небольшого числа наблюдений [24, 25].

Как видно из представленных данных, в различных классификациях актиномикоза оказались отраженными различные аспекты единого по своей сути заболевания. По мере детализации, классификации все более отдалялись друг от друга. Различные принципы, на которых они основывались, разнохарактерная их структура и неодинаковый объем обусловливали их несопоставимость.

После многолетнего изучения актиномикоза О. Б. Минскером привело к созданию единой клинической классификации (ЕККА), которая отражает практически всю информацию о заболевании [11, 13, 14]. До того времени было известно более 60 различных классификаций актиномикоза, но они не являлись универсальными и не могли быть применимы при всех случаях заболевания [11]. Как правило, в этих клинических классификациях актиномикоза не учитывались общие закономерности, свойственные развитию и течению актиномикотического процесса, которые не зависели от локализации очага поражения, способа внедрения лучистых грибов в организм и т. д.

В своей же классификации О. Б. Минскер попытался рассмотреть актиномикоз с нескольких точек зрения. Во-первых, по локализации процесса заболевание разделено на актиномикоз головы и шеи, торакальный, абдоминальный, пельвиоректальный, кожи первичный, лимфатических узлов, костей, центральной нервной системы, генерализованный. Во-вторых, различается первичный и вторичный актиномикоз. В-третьих, отмечены периоды развития актиномикотического процесса: начальный, хронический, выздоровления. В-четвертых, выделены формы развития процесса: локализованная, распространенная, гематогенной диссеминации. В-пятых, учитываются стадии развития очага поражения: инфильтративная, абсцедирования, свищевая, рубцевания.

С помощью предлагаемой классификации оказалось возможным использовать единый принцип подхода к описанию любой локализации актиномикоза [6, 7, 17, 21], что позволяет различным исследователям унифицировало характеризовать это заболевание и, что весьма существенно, сопоставлять результаты их наблюдении. Такой подход делает возможным не только четко определять характер процесса, но и правильно избирать тактику лечения.

Что же касается классификации актиномикоза, которая используется в ветеринарной практике, то такой обширной и глубокой, как принята в медицинской практике, нет. В первую очередь это связано с тем, что актиномикоз внутренних органов или генерализованная форма актиномикоза регистрируется у животных лишь при патологоанатомическом вскрытии на убойных пунктах или мясоперерабатывающих предприятиях. У тех животных, которые подвергаются лечению, в основном диагностируют челюстно-лицевую форму актиномикоза. Впервые классификацию аналогичную тем, что принята в медицине в 1992 г. предоставил Волотко И. И. []. После обследования 15280 животных автор подготовил следующую классификацию форм актиномикоза челюстно-лицевой области: кожная; подкожная; подслизистая; слизистая; одонтогенная актиномикозная гранулёма; подкожно-мышечная; лимфатических узлов; периоста челюсти; кости челюсти; актиномикоз органов полости рта – языка, слюнных желез, заглоточных лимфатических узлов. Как видно из всего вышеперечисленного, данная классификация затрагивает лишь локализацию актиномикомы. В дельнейших своих исследованиях больных животных автор уже рассматривал клинические формы проявления актиномикозного процесса. И на основании полученных результатов проведенных исследований он дополнил и расширил первую классификацию, и представил ее в следующем виде [].

Классификация актиномикоза челюстно-лицевой области крупного рогатого скота (по И. И. Волотко, 1995 г.)

Гиперергическая до аллергии

 

Форма

 

Нормергическая

 

Эндогенный путь

 

Экзогенный путь

 

Гиперергическая

 

Тип воспалительной реакции

 

Смешанная

 

Узелковая

 

Абсцедирующая

 

Смешанная

 

Пустулезная

 

Бугорковая

 

Подкожная

 

Кожная

 

Подслизистая; слизистая; одонтогенная актиномикозная гранулёма; подкожно-мышечная; лимфатических узлов; периоста челюсти; кости челюсти; актиномикоз органов полости рта – языка, слюнных желез, заглоточных лимфатических узлов

 

Локализация актиномиком: межчелюстная, щечно-жевательная, околоушногортанная

 

Метки: