Современные методы исследования интенсивности боли у человека и животных

Проблемам боли и обезболивания посвящено большое количество работ, предлагающих для их изучения различные методологические подходы (Кассиль, 1975; Калюжный, 1984; Брагин, 1991; Лиманский, 1986; Михайлович, Игнатов, 1990; Овсянников, 1990; Шухов, 1990). Особую важность данная проблема приобретает в условиях клиники, когда определение патогенеза болевого синдрома является непременным условием для назначения дифференцированной терапии. Вместе с тем исследование болевого феномена представляет определенные трудности. Одной из главных проблем является объективный анализ алгического феномена. Попытки объективизировать боль с помощью различных методов предпринимались неоднократно. Регистрация изменений сосудистого тонуса, кровенаполнения сосудов, биоэлектрической активности мозга, электромиографических и термографических параметров, анализ содержания моноаминов и эндорфинов в крови и церебральной жидкости и другие исследования лишь указывают на то, что выявляемые нейрофизиологические, гуморальные и вазомоторные сдвиги сопровождают боль. Однако эти признаки неспецифичны и в полной мере не могут быть критерием объективизации боли и ее интенсивности. Так, методы, используемые для изучения боли в общемедицинской практике основываются на субъективной оценке исследуемых, т. е. на ощущениях самого больного. Это в основном психологические и психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник, определение болевых порогов в актуальной и нейтральной зонах, опросники качества жизни, ведение дневников и др. (Вейн, Авруцкий, 1997; Васильев, 2000; Ольхов и др., 2001; Вейн, 2001; Котаев и др., 2004; Чахава, 2004; Верткин и др., 2006). Использование данных методов позволяет косвенно судить о выраженности болевых ощущений.

В последнее время широкое распространение получает экспресс-диагностика по предпочтению и отвержению цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений и формы болевого синдрома у пациентов с неврогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами, у детей с острой болью и у здоровых людей (Адашинская и др., 2001). Так, описан диагностически значимый феномен цветовой перверсии в выборе цвета у пациентов с психогенным болевым синдромом, который выражается в предпочтении при болях высокой и средней интенсивности – желтого, фиолетового, красного цветов, а при отсутствии боли – серого, зеленого цветов; установлено его достоверное отличие от соответствующих цветовых выборов пациентов с неврогенным, соматогенным болевыми синдромами, детей с острой непатогенной болью, здоровых людей.

Кроме того, используют методы стимуляционой алгометрии (Васильев, 2000; Демин, 2002), которые относятся к классу психофизических исследований. Эти методы заключаются в измерении болевой чувствительности с помощью инструментальных методов, в которых в качестве воздействий могут использоваться различные стимулы. В качестве тестирующих стимулов используются механические, химические, температурные, электрические раздражители, а также лазерное, ультразвуковое и другие виды излучений. При этом порог боли выражается в единицах мощности стимула при меняющейся его силе, либо в единицах времени при постоянной силе стимула. Имея важное значение во многих областях клинической медицины, исследование болевой чувствительности с помощью данных методов приобретает особую роль в рефлексотерапии и мануальной терапии. Именно здесь выявление зон гипералгезии и динамики болевой чувствительности часто служат основными ориентирами для постановки диагноза и определения адекватной терапии.

В исследовании боли используются и некоторые нейрофизиологические методы. Довольно широко вошел в практику метод вызванных потенциалов (ВП) (Зенков, Мельничук, 1983; Гнездицкий, 1995; Давыдов и др., 2002, 2003). ВП представляют собой продукт сложной обработки афферентного импульса на уровне рецепторов, периферических нервов, специфических реле, неспецифических звеньев ретикулярной формации и лимбической системы. В связи с этим в его форме определенным образом отображаются влияния каждого из перечисленных уровней, а отдельные компоненты ВП отображают преимущественно влияние структур разных отделов нервной системы. Применяются ВП различной модальности: соматосенсорные, зрительные, слуховые. Учитывая участие многих уровней и отделов нервной системы в формировании боли, для исследования состояния и роли различных церебральных механизмов в организации соматосенсорной, в том числе и болевой, афферентации в основном используется метод соматосенсорных ВП (Калюжный, 1984; Date et al., 1988; Holmgren et al., 1990; Yamamoto et al., 1995; Dowman, 1996; Данилов и др., 1997; Екушева и др., 2004). Установлено, что ранние компоненты соматосенсорных ВП отражают особенности перцепции ноцицептивных импульсов, их амплитуда до определенного предела коррелирует с силой раздражающего воздействия на рецепторный аппарат (Зенков, Мельничук, 1985; Arezzo et al., 1981; Zentner, Ebner, 1988). Мощность поздних компонентов соматосенсорных ВП в значительной степени зависит от активности неспецифических мультисинаптических систем головного мозга, в частности, медиобазальных лимбических структур височных и лобных долей мозга, осуществляющих вторичную переработку периферической ноцицептивной информации (Desmedt et al., 1983). Увеличение мощности поздних компонентов соматосенсорных ВП характерно для больных, предрасположенных к хроническому течению болевых синдромов (Zentner, Ebner, 1988; Иваничев, 2002).

Одним из современных методов изучения деятельности ЦНС, в том числе ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов, оценки действия различных лекарственных средств на функционирование ЦНС является условная негативная волна – УНВ (Schoenen et al., 1993; Вейн и др., 1997; Луханина и др., 2004). Этот достаточно устойчивый и специфический феномен был описан Н. Walter в 1964 г. УНВ – негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое при действии двух сочетанных акустических или визуальных стимулов, разделенных определенным промежутком времени, повторяющихся через случайно заданные неодинаковые временные промежутки. В характеристиках УНВ находят отражение такие сложные психофизиологические феномены, как ожидание, внимание, активация, нулевое намерение, мотивация, готовность к действию, вероятностный прогноз и другие проявлений чувства боли (Шагас, 1975, Суворов, 1985). Несмотря на то, что не существует четкой соотнесенности каждого из перечисленных психофизиологических феноменов с параметрами УНВ, тем не менее несомненно, что изменение психического состояния индивидуума обязательно отражается на параметрах УНВ. Это позволяет использовать УНВ для оценки изменения психического состояния, в частности под действием аналгетиков (Вейн и др., 1997; Bocher et al., 1990; Kropp et al., 1993; Yakhno et al., 1998).

Одним из нейрофизиологических коррелятов боли является исследование лазерных вызванных потенциалов (Beydoun et al., 1993; Towell et al., 1993). Механизм действия лазерной инфракрасной стимуляции заключается в генерировании в коже тепловых импульсов, чрезвычайно быстро повышающих температуру кожи, что вызывает активацию интраэпидермально расположенных ноцицепторов. Это приводит к мощному синхронному афферентному потоку импульсов, достигающих коры головного мозга, что при регистрации выглядит как двухфазный негативно-позитивный потенциал. Показано, что амплитуда потенциала положительно коррелирует с болевым ощущением, испытываемым во время стимуляции.

Для характеристики болевого возбуждения у человека и животных нередко используют изменения ЭЭГ различных структур головного мозга, в том числе и коры больших полушарий (Калюжный, 1987). Так, установлено, что при появлении у людей декомпрессионных болевых ощущений на ЭЭГ регистрируется сдвиг частот влево, который усиливается при нарастании интенсивности болевых ощущений. В опытах на животных (кролики) А. М. Мамедовым (1979) было установлено, что ноцицептивное электрокожное раздражение нарастающей интенсивности (это достигалось как увеличением силы тока и его частоты, так и сменой мест раздражения) вызывает изменения ЭЭГ почти во всех структурах головного мозга.

Для анализа состояния ноцицептивных систем в клинической практике используются нейрофизиологические методы исследования защитных рефлексов – мигательного, сгибательного и других (Вейн, Авруцкий, 1997). При этом анализ параметров рефлекторных ответов (пороги, латенции, амплитуды, длительность, габитуация), реализуемых при участии периферических ноцицепторов, может быть полезным как в оценке механизмов формирования боли на различных уровнях нервной системы, так и для оценки интегративных мозговых механизмов контроля боли.

В частности известно, что мигательный рефлекс является защитным рефлексом и поэтому может быть вызван множеством различных стимулов (светом, звуком, прикосновением к роговице или ресницам, постукиванием в области надпереносья, термическим и электрическим раздражением проводников и рецепторов краниальных и других периферических нервов). Значительное количество работ посвящено исследованию мигательного рефлекса при болевых синдромах различного генеза (Бадалян и др., 1986; D’Aleo et al., 1999). Так, при головной боли установлено повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости, что проявляется в снижении порога возбуждения, укорочении их латентных периодов, увеличении длительности ответов и их мощности, что объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля (Schoenen, 1993; Jensen et al., 1996).

Сгибательные рефлексы имеют сходное функциональное значение – это рефлексы защитного типа, направленные на удаление животного от сильных повреждающих раздражений (отдергивание лапы) или на сбрасывание с поверхности тела источников таких раздражений (Костюк, 1971).

Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) также относится к группе защитных рефлексов и позволяет количественно оценить БП у человека (Вейн и др., 1997). Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса (Willer, 1983). Кроме того, НФР также позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем и изучать роль и влияние различных медиаторов, вовлеченных в контроль боли. Также он может быть использован для изучения патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хронической болью или измененной болевой перцепцией (Sandrini et al., 1993; Данилов и др., 1996, 1997).

В экспериментально-клинических исследованиях боли и обезболивания используется также метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности (Schoenen, 1993; Данилов и др., 1997). Так, при исследовании церебральных механизмов боли используют метод, в основе которого лежит рефлекс открывания рта (опускания нижней челюсти) в ответ на болевой стимул внутри полости рта, т. е. исследуют произвольную мышечную активность жевательных и/или височных мышц при электрической стимуляции.

У животных для изучения болевой чувствительности более адекватными являются широко применяемые методы tail-flick-теста (D’Amour, Smith, 1941, Manning, Mayer, 1995; Malmberg, Bannon, 1999) – поведенческая реакция отведения хвоста в ответ на ноцицептивный раздражитель – и hot plate-теста (тест «горячая пластинка») (O’Callaghan, Holtzman, 1975; Hunskaar et al., 1986; Malmberg, Bannon, 1999; Mogil et al., 1999; Wilson, 2001) – поведенческая реакция убегания с горячей пластины, т. е. защитные двигательные реакции, где эмоциональные компоненты выражены минимально. Эти методы являются щадящими по отношению к животному и в то же время позволяют исследовать изменения болевой чувствительности практически на пороговом уровне. Для животных также широко использу. тся тесты, имитирующие хроническое болевое раздражение, вызванное введением раствора хлорида натрия (Смолин, 1981) или формалина («формалиновый тест») (Dubuisson, Dennis, 1997; Malmberg et al., 1999; Yoon et al., 2004; Sahebgharani et al., 2004). Последний заключается в том, что подкожно, как правило, в лапу животного, вводят 5% раствор формалина, вызывающий отек тканей, и сила ноцицептивной реакции оценивается по специальной шкале, учитывающей положение лапы, вращение ею, вокализацию, продолжительность болевой и неболевых поведенческих реакций и т. д.

Таким образом, объективная оценка боли является главной методологической проблемой алгологии, поскольку трудно, если вообще возможно, измерить субъективное ощущение, каковым по определению является боль. Показано, что ни один из современных методов исследования интенсивности боли не является достаточно специфичным, коэффициенты корреляции между интенсивностью болевых воздействий и субъективными болевыми ощущениями как правило оказываются не достоверными (Василенко, 2000). В связи с этим поиск объективных методов исследования болевой чувствительности остается актуальным.

Автор —  Джелдубаева Эльвиза Рашидовна

Метки: