Види загоювання ран.

Загоювання ран

1. Очищення рани від усього мертвого та стороннього (ферментативний процес).

2. Регенерація

Загоювання первинним натягом

Іде в порівняльне короткий термін при деяких умовах: достатня життєздатність тканин, відсутність в ній травмуючих сторонніх тіл, зупинки кровотечі. Зближення раневої поверхні.

Зближення країв рани (пов’язкою швом) — усунення зяяння рани до такого ступеня, щоб макроскопічно порожнина була не помітна, мікроскопічно між рановими поверхнями спостерігалася щілина, яка служить полем для наступних процесів, які спостерігаються при загоюванні. Дрібні сторонні тіла, лігатура, мало заважають перебігу загоювання. Великі — ускладнюють.

Загоювання первинним натягом проходить за 5-7 днів. Можливо при — асептичних операційних ран (вільних від інфекції), після хірургічної обробки (випадкових та вогнепальних). Необхідно: повністю зупинити кровотечу, життєздатні краї рани, краї рани без натяжіння.

Сутність первинного загоювання ран

Після зближення країв ранова щілина заповнюється кров’ю і серозно-фібринозним ексудатом. Кров згортається, фібрин утворює сітку, завдяки якій з’єднуються протилежні краї рани (Первинна фібринозна спайка). У ній в першу добу (зі слабо вираженим серозно-фібринозним запаленням накопичується багато вазогенних та фібробластичних клітин. Проходить окислення ранового середовища, протеоліз і фагоцитоз. Мертві тканини лізуються, мікроби фагоцитуються, ендотелій капілярів набухає і в наслідок різниці електричного потенціалу та зниження поверхневого натягу починає вростати у вигляді ендотеліальних виростів в фібринозну спайку. Ці вирости з’єднуються з такими ж на протилежній стороні. Потім йде їх каналізація (формування капілярів). Навколи них лейкоцити, полібласти, лімфоцити, моноцити, макрофаги та їнші клітини (можуть трансформуватися у фібробласти, частково трансформуються і лейкоцити).

Нейтрофіли виділяють протеолітичні ферменти, які лізують фібрин і мікроби. До 3-4 дня формується Вторинна судинна спайка. Фібробласти та інші трансформовані клітини витягуються в довжину, збираються в ряди, продукуючи волокнисту сполучну тканину. Залишки фібрину перетворюються в колагенові волокна і до кінця 4-5 дня утворюються Тритинна сполучнотканинна спайка. Мальпігієвий шар шкірного краю звільняється від епідермісу, його клітини набухають, витягуються, діляться та насуваються на сполучнотканинну спайку рани. Запалення знижуються, рН наближається до нейтральної або злегка лужної (7-7,2). Проходить дегенерація колагенових і еластичних волокон сполучнотканинної спайки рани (рубцювання спайки). При цьому, в зоні формування рубця капіляри стискуються та згодом облітеруються. Рубець — блідий та піддається перебудові (розрихлення на периферії та ущільнення в центрі). Ширина його зменшується, а міцність досягає максимуму. Процес перебудови триває рік і більше. Рубець стає непомітним і не зашкоджує функції. Незрілі елементи в рубці знаходяться рано.

Сполучно-тканинна спайка достатньої міцності, скоріш усього формується: на голові (четверта доба), інші ділянки тіла (у собаки) 6-7 день, у коней на 8-10 день, у ВРХ на 7-9 день. Шви знімають в ці сроки.

Загоювання ран вторинним натягом

Спостерігається при випадкових операційних, інфікованих і вогнепальних ранах з великою зоною ушкодження тканин. Особливість — двофазність загоєння, заповнення рани грануляціями і покриття їх епітелієм. Загоювання триває 3-4 тижні, в середньому 1,5-2 місяці.

Процес загоювання починається з часу зупинки кровотечі, але клініко морфологічні регенеративні процеси виявляються лише в кінці першої фази в міру біологічного очищення рани від мертвих тканин, сторонніх предметів, нейтралізації або придушення мікробів. Клініко-морфологічні зміни у фазі гідратації

Через 3-4 години після поранення: зростає запальний набряк, у порожнині згортки крові, мертві тканини.

У ВРХ та свиней: ексудація фібриногену (утворюється фібриновий згорток, ексудація сіаломукопротеїну (посилення бар’єрної функції фібрину)). Наприкінці другої доби формується фібринотканева маса, яка заповнює рану і розвивається гнійно-демаркаційне запалення, протеоліз та секвестрація мертвих тканин і фібрину, температура в межах норми, пульс та дихання прискорені. У коней та собак — мертві тканини лізуються, йде фагоцитоз, у рані з’являється гній та підвищується загальна температура тіла, прискорюються пульс, дихання. Чим більше тканин, тим інтенсивніше гнійне запалення. При вторинному загоюванні ранева порожнина заповнюється грануляціями.

Грануляції — невеликі петельки капілярів, навколо яких молода сполучна тканина, лімфоцити, лейкоцити. Розвиток грануляції йде вже через 48 годин. Розростаючи грануляційна тканина поступово заповнює ранову порожнину, з країв рани на цю основу починає наростати епітеліальна тканина із росткового шару шкіри, а в самій грануляційній тканині проходить процес організації з поступовим утворюванням сполучної тканини із фібробластів. Грануляції — бар’єр, який захищає рану від зовнішніх шкідливих дій.

Нормальні грануляції — соковиті, гарячочервоного кольору, не кровоточать, виділяють мало секретів, зернисті та щільні. Іноді грануляції виступають за край рани і над шкірою, або вони навпаки розвиваються слабо та повільно (кровоточать, виділяють багато серозно-гнійного ексудату). Великі рани — епіталізація йде дуже повільно.

Порушуються місцева трофіка, рубець може гіпертрофуватися, розрощуватися в боки (келоїдні рубці). При значному дефекті та слабому рубці може виникнути грижове викачування.

Процес епіталізації ран починається з 3-5 дня. Н. І. Краузе виділив два варіанти загоювання ран: концентричне рубцювання, площинна епіталізація.

Концентричне рубцювання — при глибоких ранах з більш або менш значним зяянням. Сутність пов’язана з процесом рубцювання, який перебігає в глибоких шарах грануляцій, де кологенові та еластичні волокна, скорочуючись по всьому периметру рани, стягують її. Зменшується зяяння і глубина. Грануляції дозрівають, на них наростає шар епітеліального валика. Так послідовно, шар за шаром іде процес концентричного рубцювання нових дозріваючих шарів, на які заздалегідь наростає епітелій. Завершується утворенням відмежованого рухливого рубця, так як при цьому проходить розсмоктування рубцевої тканини периферії (ранніх шарів).

У ВРХ — концентричне рубцювання виражене сильніше навколо шкірних країв. Краї зближуються, зростаються, що перешкоджає виділенню гною (необхідно розсікати шкірні краї).

Площинна епіталізація — при поверхневих ранах з великою зоною втрати шкірного покриву. При цьому грануляції досягають рівня шкірних країв у короткі терміни та дозрівають на значному протягу. Це стимулює ріст епітеліального валика (його ширина 1-2 см). Іноді епітелій не встигає покрити дозріваючи грануляції до їх рубцювання, епіталізація зупиняється, рана не загоювається. Необхідно гальмувати рубцювання, імплантувати шматочки шкіри.

Лекція Види загоювання ран.

Загоювання ран під струпом. ЗАгоювання рани у гризунів та птахів, ВРХ, коней, собак і інших тварин тільки поверхневі рани, садна та подряпини. Струп формується за рахунок згустків крові, фібринозного ексудату і мертвих тканин. При відсутності мертвих тканин сторонніх тіл — перебігає асептично. Нагадує первинний натяг. При інфікуванні гнійне запалення, струп може відторгатися (частково або повністю) та загоювання по вторинному натягу.

Струп штучно роблять за допомогою — азотнокислого срібла та концентрованого розчину перманганату калія, розжарюваним залізом.

Загоювання первинним натягом.

 

Спостерігаються при загокшашгі. Дрібні сторотгі тіїш, шжгура,

Перебігу загоювання. Великі — ускяадаюють.

Сутність первинного загоювання рая.

Шсля зближення країв, ранова щілина заповнюється кров’ю і серозно — фібринозним ексудатом. Кров згортається, фібрян утворює сітку дай з’єднуються протилежні краї ран (первинна фібргтозна спайка), У ній в першу — добу зі слабо вираженим «еерозно-фібрннозним запаленням накопичується багато вазогенннх та фіброблаетячних клітин. Проходить окислежад раневого середовища, протеоліз і фагоцитоз. Мертві тканини лйршься міжрови фатіщтуються, эндотелий  капілярів набухає і внаслідок різниці електричного потенціалу та зниження поверхневого натягу починає вростати у вигляді ендотеліальннх виростів в ^фібринозну спайку. Ці вирости з’єднуються з такими ж на протилежній: стороні Потім йде їх каналізація (формування каїшшрів). Навколо їх лейкоцити, полібласти, лімфоцити, моноцити, макрофаги та інші » Таюяни (можуть трансформуватися у фібробласти, частково трансформуються І лейкоцити)

Нейтрофіли видаляють протеолітичні ферменти, які зйзують фібрин і мікроби.

До 3-4 формується вторинна судинна спайка. Фібробласти та інші трансформовані витягуються в довжин}’, збираються в ряди, продукуючи волокнисту сполучну тканину. Залишки фібрину перетворюються в колагенові волокна і до 4-5 утворюється третинна сполучнотканинна спайка.

Мальгагієвий шар шкірного звільняється від епідермісу, його клітини набухають, витягуються, та насуваються на сполучно — тканинну спайку рани. Запалення знижується, рН наближається до нейтральної або злегка лужної (7-7,2). Проходить колагенових і еластичних волокон сполучно. — тканинної спайки рани (рубцювання спайки). При цьому в зоні формування рубця капіляри стискуються та згодом облітеруються. Рубець — блідий та піддається перебудові (розрихлення на периферії та ущільнення в центрі). Ширина його зменшується, а міцність досягає максимуму. Процес перебудови триває рік і більше. Рубець стає і нефункції. Незрілі елементи в рубці знаходяться рано. Сполучно — достатньої міцності, скорші усього, формується: на голові (4-а доба), тіла (у собаки) 6-7-й день, у коней на 8-10-й день, у ВРХ на 7-9-й день. Шви в ці строки,

Загоювання ран вторинним натягом

Спостерігається операційних, інфікованих і вогнепальних ранах з зоною тканин. Особливість — двофазяісгь загоєння, заповнення грануляціями і покриття їх епітелієм. Загоювання триває 3-4 в середньому 1,5-2 місяці. Процес загоювання починається з часу зутшнки кровотечі, але клшжо-морфологічні регенеративні процеси виявляються лише в першої по біологічного очищення рани від мертвих тканин, сторонніх тіл, або мікробів.

Клініко-морфологічні у фазі гідратації

Через 3-4 години поранення: зростає набряк, у порожнині згустки крові, мертві тканини.

У ВРХ та ексудація фібриногену (утворюєгьед фібриновий згусток, ексудація сіаломукопротеїну (посилення бар’єрної функції фібрішу). Напрішанці другої формується фібрино — тканинна маса, яка заповнює рану і розвивається гнійно-демаркаційне запалення, протеоліз та секвестрація мертвих і фібрину, в межах норми, пульс та дихання прискорені.

У та — мертві тканини лізуються, фагоцитоз,, у рані з’являється гній та підвищується температура тіла, прискорюються пульс, дихання. Чим інтенсивніше гнійне запалення. У ранового процесу вчені виділяють дві фази:

—  гідратації (очищення рани)

—  дегідратації (/регенеративні процеси, закриття дефекту),

—  Тому доцільншіе як фази:

—  самоочищення

—  регенерації

Фаза самоочищення

Перебігає на фоні запальної реакції, характеризується набряком колоїдів (переважно тканин), гістолізу і фагоцитозу, і формуванню біологічного бар’єру. Явища направлені на:

—  розрідження та виведення мертвих тканин.

Пошкодження судин, підвищення проникності (накопичуються БАР у тканинах), вихід білків, стискання судин, розвиток гіпоксії. Це початкова причина місцевого порушення обміну речовин.

Розщеплення вуглеводів — на анаеробний тип (гліколіз) — накопичуються недоокислені продукти — амінокислоти, молочна кислота, кетонові тіла тощо.

Активується протеоліз тканин за рахунок тканинних та мікробних ферментів. Поєднання ферментів різко посилює протеоліз і процес некрозу. Ферментативне розщеплення- накопичення жирних кислот. Це веде до застійних явищ (порушений відток крові), затримка вуглекислоти, місцеве ацидоз.

Приблизно через 2 години, компенсований ацидоз, мертві тканини розріджуються і піддаються фермєнтолізу. Але гліколіз і ферментоліз збільшують кількість молекул у тканинах зони пошкодження, а зруйновані протеїди притягують електроліти ( NaCl), звшьняють іони калію, які тут накопичуються.

Ацидоз, іони К і фізіологічно активні речовини — посилюють гідратацію.

Підвищується осмотичний тиск (погіршується кровообіг, прогресує набряк, погіршується обмін речовин, гинуть тканини). Тому — борються з осмотичною гіпертонією — посилити циркуляцію лімфи, максимально видалити ексудат з глибини.

Накопичення фізіологічно активних речовин — Ігідвищення проникності, еміграція клітин білої крові на межі здорових і мертвих клітин і формування демаркаційної зони.

Лейкоцити — фагоцитують в умовах помірної кислотності середовища, надмірна пригнічує, інколи навіть гинуть.

Одночасно — активують ферментативні процеси.

Мертві тканини — протеоліз (зразу — ферментами лейкоцитів, що загинули, а потім мікробних).

Видалення Зх з — остання очищається. Якщо ні — наростає небезпека інфекції та інтоксикації.

Так рана звільняється від тканин і переходить у другу фазу.

Для нормалізацїї ранового процесу в фазу самоочищення необхідно:

А) спокій рані;

Б) зняти переподразнення нервової системи;

В) сприяти відторгненню і мертвих тканин;

Г) боротися з декомпенсованим ацидозом;

Д) нейтралізація шкідливого впливу іонів К;

Е) попередити розвиток інфекції.

Фаза регеиеративио-відновиа

Очищення рани від мертвих тканин — знижується запалення. Поступово нормалізуються зміни. Звільнення ран — зменшення гнійного ексудату, покращення крово — та лімфообігу і ліквідації застійних явищ.

Тканини насичуються киснем, обмін вуглеводів — на окисний тип. Зменшення кислот, збільшується кількість іонів Са, ущільнюються клітинні мембрани і капіляри. Ексудація припиняється, розсмоктується набрякова рідина, тканини ущільнюються. Після очищення — розростання ендотеліальних клітин, утворюючи капіляри.

У зяючій рані вони або згинаються, або зустрічаються з сусідніми (з’єднуються) утворюють дуги і петлі.

Кожна петля ніби каркас нових судин, які будуть остовом для нових тканин, що народжуються. Згодом навколо — сполучно — тканинні клітини — фібробласти. Вони оточують судини з усіх боків і утворюють молоду тканину у вигляді округлих зерняток —гранул ( називають грануляціями ).

Надалі такі гранули на всій поверхні рани. Судини, які дали скелет, дають у верхній частині нові відростки для нової грануляційної тканини, що розвивається на основі старіючої, розташованої глибше.

Внаслідок дегідратації фібробласти приймають веретеноподібну форму, утворюючи колагенові волокна, що йдуть паралельно дну і поверхні рані. Так перетворюється і решта грануляцій.

Нашарування до країв рани. Новоутворена тканина ущільнюється, утворюючи рубець (фіброзна тканина). В подальшому грануляції — у рубцеву тканину.

Одночасно з країв рани наростає шкірний епітелій. Він наповзає на гранулюючу поверхню, вигляд багатошарового клину.

Епітелізація прискорюється коли поверхня грануляцій знаходиться на одному рівні з епітелієм. Затримка епітелізації — бурхливий ріст грануляцій, постійна мацерація рани, склерозування грануляцій тощо.

Клінічно епітелізація — через 7-12 днів, коли рана виповниться. Новоутворений епітелій — вузенька блідо-рожева смужка, яка наповзає на грануляції і зростається з ними,

Ширина епітеліального обідка не змінюється в інших збільшується, Враховуючи клінічні особливості епітелізації Н. І. Краузе виділив 2 варіанти загоювання вторинним натягом:

—  концентричне рубцювання;

—  площинна епітелізація,

Концентричне рубцювання

Найбільш досконала форма, характеризується утворенням порівняно невеликого, ру’хомого і міцного рубця, Спостерігається при загоюванні:

—  різаних

—  рубаних

—  колотих та інших ран (незначний дефект, зяяння, некроз).

При цьому площа грануляції зменшується у декілька разів і краї шкіри все більше підтягуються рубцем, що формується до центральної частини.

Концентричне рубцювання визначається силою зморщування грануляцій, що рубцюються, яке здійснюється від периферії до центру. Ширина епітеліального обідка — 3-5 мм постійна,

У ВРХ — концентричне рубцювання виражене сильніше навжоло шкірних країв. Краї зближуються, зростаються, що перешкоджає виділенню гною (необхідно розсікати шкірні краї).

Площинна епітелізація

При поверхневих з великою зоною втрати шкірного покриву. При цьому грануляції досягають шкірних країв у короткі терміни та дозрівають на значному протязі. Це стимулює ріст епітеліального валика (його ширина 1-2 см). Іноді епітелій не встигає покрити дозріваючі грануляцїї до їх рубцювання, єпітелізація зупиняється, рана не загоюється. Необхідно гальмувати рубцювання, імплантувати шматочки шкіри.

Загоювання ран під струпом.

Загоювання ран у гризунів та nmutfi. (ВРХ, коней, собак і інших тварин, тільки поверхневі рани, садна та подряпини). Струп формується за рахунок згустків крові фібринозного ексудату і мертвих тканин. При відсутності мертвих тканин, сторонніх тіл — перебігає асептично. Нагадує первинний натяг.

При інфікуванні гнійне запалення, струп може відторгатися (частково або повністю) та загоювання вторинним натягом,

Струп штучно роблять за допомогою — азотнокислого срібла та концентрованого розчину перманганату калію, разжарєням залізом.

Види, патологічних грануляцій

Грануляції — бар’єр, який захищає рану від зовнішніх шкідливих дій,

Нормальні грануляції — соковиті, гаряче-червоного кольору, не кровоточать, виділяють мало секретів, зернисті та щільні. Іноді грануляції виступають за край рани і шкіри, вони навпаки розвиваються слабо та повільно (кровоточать, виділяють багато серозно-гнійноого ексудату),

Патологічні грануляції

Гідремічні — крупнозернисті, яскраво-червоні, м’які, легко кровоточать або дряблі брудно-бурі з ознаками некрозу або слизово-водянисті.

Виникають вони внаслідок:

—  механічного;

—  хімічного подразнення рани (сторонні тіла, дренажі, кісткові секвестри,

—  ніші, кармани, гній, тривале застосування гіпертонічного розчину NaCl,

—  інфекція рани тощо).

Такі грануляції не виконують бар’єрної функції, фагоцитарної, на них не наростає епітелій.

Атонічні грануляції — виникають внаслідок недостатнього кровопостачання при порушенні трофіки або чітко проявляючої дегідратації та раннього рубцювання грануляцій. Характеризуються відсутністю зернистості, блідістю, або повним зупиненням видалення ранового секрету.

Характерні для тривало незагоюючихся ран, виразок.