Тема „Загально-хірургічна інфекція. Сепсис. ”

1.  Сепсис, класифікація, клінічні ознаки, лікування, профілактика.

2.  Діагностика, лікування, профілактика.

Загальна хірургічна інфекція проявляється у вигляді сепсису.

Схема генералізації.

Сепсису попереджує більш або менш вироджена гнійно резорбтивна лихоманка, виникаюча внаслідок резорбції з рани замкнутих, гнійних порожнин, гнильних та анаеробних вогнищ продуктів тканинного розпаду, токсинів та ферментів мікробів при втраті білків з гноєм.

Вчення про ГРЛ ввів І. В.Давидовський 1941-1945 гг. Широко застосовувалося та підтверджено практикою. ГРЛ – відрізняється від травматичного токсикозу або резорбтивно-токсичної лихоманки (при закритих механічних пошкодженнях, які перебігають асептично – всмоктуються продукти розруйнованих тканин після їх гістолізу).

Всмоктування токсичних продуктів тканинного розкладу супроводжується:

—  збільшення загальної температури тіла;

—  зниження апетиту;

—  пригнічення загального стану тварини;

—  Порушення нейрорефлекторної трофіки та ендокринної функції.

Клініка ГРЛ внаслідок травматичного пошкодження тканин та як результат місцевої запальної реакції. Важкість процесу залежить від: ступеня порушення тканин, стадії розвитку генералізації інфекційного процесу.

Різні ступені ГРЛ

Слабка (незначне збільшення загальної температури тіла, недомагання).

Середня та тяжка (висока температура, значні функціональні порушення багатьох органів та систем).

Тяжка ступінь схожа з сепсисом, але й має суттєві відмінності.

Ступінь ГРЛ – від наявності та тяжкості інфекційного вогнища. Дренування ніш та карманів, висічення змертвілих тканин, пригнічення мікробів покращує перебіг. При повній ліквідації інфекційного вогнища (ампутація пальця – затухають ознаки захворювання).

Знижується інтоксикація, переподразнення нервових центрів, покращується функціональний стан усіх систем, температура тіла в нормі – настає одужання.

Гостра форма ГРЛ.

Не виникає незворотніх порушень, трофічних функцій в ЦНС та морфологічних змін в паренхіматозних органах (що спостерігається при сепсисі та рановому виснаженні – при хронічному перебігу ГРЛ).

Гостра форма середнього та тяжкого ступеня ГРЛ може перейти в сепсис або в хронічний процес (ранове виснаження, атрофія м’язів, особливо ШКТ, печінки – дистрофія, чого немає при сепсисі.

Предсептичний стан або гостра гнійна резорбтивна лихоманка

(передстадія сепсису).

Патогенез та клініка спостерігається при прогресуючих гнійно-некротичних та гангренозних процесах в ранах та виразках, при карбункулах, флегмонах, маститах гнійних та гнильних враженнях суглобів, копит, періоститах, метритах та інших місцевих інфекційних процесах (Б. М.Олівков).

Основні передвісники:

—  прогресуючі набряки флегмонозного характеру;

—  велика кількість змертвілих тканин, ніш, карманів;

—  велика кількість гною, або іхороутворення;

—  недостатнє виділення ексудату;

—  повільне утворення грануляційного бар’єру;

—  бурхливо перебігаюча запальна реакція.

Не дивлячись на це, організм стримує генералізацію інфекції (загальним та місцевим імунітетом). Токсичний продукт всмоктується в кров, лімфу, сильні подразнення переподразнюють та сенсибілізують підкоркові центри та кору головного мозку (зникає їх вплив на пат. процес, погіршується трофіка, та розгортаються нейродистрофічні явища в інфекційному вогнищі та інших частинах тіла.

Одночасно порушуються функціонування ендокринних залоз кровотворних органів, збудник потрапляє в кров, лімфу, та генералізуються в організмі.

Тварина пригнічена, апетит знижений, тремтить, збільшення температури тіла, пульс частий, рівний, задовільного наповнення. У коней дещо збільшений кров’яний тиск, зменшення лейкоцитів, компенсований ацидоз.

Діагноз ставиться по клініці, та проведеному лікуванні.

За перебігом буває:

—  короткочасний (2-3 дні);

—  довготривалий (10 і більше).

Після чого – сепсис або видужання.

Лікування Комплексне з урахування інфекції. Хірургічна обробка (ран, нориць, виразок). Вільне виділення ексудату. При необхідності ампутація. Осмотерапія. Комплекс проти септичної терапії.

Сепсис (Sepsis)

Важко зворотній інфекційно — токсичний процес, який супроводжується глибокими нервово дистрофічними зрушеннями та різким погіршенням всіх функцій організму, виникаючих внаслідок інтоксикації та генералізації збудника первинного інфекційного вогнища.

Сепсис перебігає гостро, підгостро та блискавично. При своєчасному лікуванні місцевої хірургічної інфекції сепсис рідко генералізується.

Класифікація:

За характером збудника:

—  стрептококовий;

—  стафілококовий;

—  колібацилярний;

—  анаеробний.

Лекція Загально-хірургічна інфекція. Сепсис.

За локалізацією первинного вогнища інфекції

1.  рановий;

2.  артрогенний;

3.  урогенний;

4.  післяпологовий;

5.  оральний;

6.  хірургічний (включаючи перераховані види сепсису);

7.  копитний (унгулярний).

Відсутність первинного або вторинного (метастатичного вогнища) – криптогенний сепсис.

В залежності від особливості розвитку та клінічного прояву відрізняють три форми сепсиса:

1. піємія (гноєкрів’Я) – коли в органах та тканинах хворої тканини фокуси нагноєння мають вид абсцесів, в крові мікроби.

2. септицемія (гнилокрів’я) – вплив на організм головним чином токсинів, які поступають з інфекційного вогнища, глибокі дегенеративні зміни в багатьох системах органів, які супроводжується їх функціональною недостатністю.

3. септико піємія (гнило-гноєкрів’я) – септична форма при наявності метастазів, рідко виражена інтоксикація.

Сучасна загально прийнята класифікація:

1.  Загальна гнійна інфекція з метастазами (бактеріальна форма сепсису): Піємія.

2.  Загальна гнійна інфекція без метастазів (класична форма сепсису): Септицемія.

Та чи інша форма можуть перебігати:

—  Блискавично (години – 2-3 дні – інтоксикація та загибель);

—  Гостро (2-4 тижня);

—  Підгостро (6-12 тижнів);

Останні дві форми пробігають в залежності від тяжкості процесу та лікування.

—  Деякі автори віділяють хронічний сепсис –це ГЛР з ознаками ранового або травматичного виснаження.

Загальна гнійна інфекція з метастазами (піємія):

Організм здатен ще фіксувати та локалізувати мікроби з вогнищем. Захисно-пристосувальні та імунно-біологічні реакції, функція РЕС повністю не пригнічена. Тому піємія має більш сприятливий перебіг.

Пробігає гостро та підгостро.

Піємія частіше у ВРХ, свиней (пов’язана з вираженими явищами фіксації та локалізації бактерій елементами фізіологічної системи СТ).

У ВРХ виникають при: ретикулоперітонітах, травматичних перікардитах, гнійно-некротичних враженнях копит, гнійних артритах.

У коней при миті, гнійно-некротичних захворюваннях холки, гнійних тромбофлобітах.

У свиней – після кастрації.

У ВРХ та свиней метастазування мікробів частіше по лімфатичним судинам.

У коней та собак – гематогенний шлях.

Вогнища метастазування поодинокі або множинні.

Частіше локалізується в: лімфовузлах, м’язах крупа, стегна, холки. Кістковому, головному та спинному мозку, вимені.

Рідко зустрічається в легенях селезінці, сальнику, сім’яниках, серці, печінці, нирках.

Автори відмічають наявність метастазів в суглобах, сухожильних піхвах, вимені, легенях та кісткового мозку – у ВРХ при післяпологовому сепсисі, при стрептококовій інфекції здебільшого в суглобах, серозних порожнинах та ендо карді.

Механізми утворення метастазів:

Попадання мікробів в лімфатичні та венозні шляхи, частинки гнійно-розплавленого тромбу. Осідають мікроби при уповільненні току крові, послаблення серцевої діяльності, порушення мікроциркуляції, атонії м’язів (без руху), неповноцінна годівля, сенсибілізація тварини.

Клініка. Первинний, септичний набряк (прогресуючий набряк, некроз, уповільнене утворення грануляційного бар’єру, патологічні грануляції, важкий перебіг гнійних артритів).

Загальні ознаки:

—  важкий загальний стан, висока температура тіла, періодичне м’язове тремтіння, відмова від корму, посилення серцевого поштовху, пульс малого наповнення, температурна крива реметуючої лихоманки (вранці близько норми, ввечері вище на 2оС і більше).

Ремітуючи лихоманка частіше співпадає з неремітуючою (зниження температури тіла до субфібрильної, потім знову збільшення до критичного рівня і знову зниження). Це вказує на зменшення потрапляння мікробів та їх токсинів в кров, в момент утворення грануляційного бар’єру (абсцес). Вторинний підйом температури – прорив інфекції (утворення нових метастазів).

Непреривне потрапляння мікробів та токсинів – постійна лихоманка, коливання температури тіла добової не більш 1оС. При значному збільшення частоти пульсу та дихання, порушення теплорегуляції.

Лихоманка збоченого типу: при важкому загальному стані, частому ритмічному пульсі, зниження кров’яного тиску. У ВРХ видова реактивна особливість загальна температура тіла може бути більше норми лише на 1оС.

Сприятливий перебіг сепсису:

—  зниження температури тіла (коливання не більше 1оС);

—  дихання і пульс утримуються;

—  кров’яний тиск знижений;

—  покращення загального стану.

Несприятливий перебіг:

—  висока температура тіла швидко знижується (за добу);

—  пульс ледь помітний.

Така невідповідність температури та пульсу відмічається на графіку перехрещуванням двох ліній, що прийнято називати (хрестом-смерті). Через декілька годин після цього тварина гине.

Передсмертний стан може супроводжуватися ейфорією: тварина підіймається, проявляється активність, добре поїдає корм.

При сепсисі:

—  слизові та кон’юнктива – жовтушні (гемолічні явища), недостатність функція печінки;

—  нерідко збільшується перистальтика кишечника;

—  фекалії рідкі;

—  в фекаліях гній, домішки крові.

Метастази в легенях:

Бронхопневмонія, повітря з гнильним запахом.

Метастази в спинному мозку: сильне збудження, потім паралічі.

При розтині трупів – метастази в органах та інші зміни.

Загальна гнійна інфекція без метастазів (септицемія)

Токсична форма сепсису найбільш важка. Перебігає гостро, блискавично – частіше смерть.

Продукти тканинного розпаду та токсини мікробів приводять до сильного переподразнення ангіорецепторів, периферичних нервів, спинного мозку, підкірки та кори головного мозку. Септицемія перебігає при ранньому пригніченні захисно-пристосувальних та імунологічних реакцій. Спочатку розвитку вогнища – пригнічення здатності організму до локалізації запалення, в організмі гостро перебігають анаеробні процеси.

Парабіоз в корі головного мозку призводить до все більш вираженої дискоординації підкіркових центрів (що призводить до дисфункції різних органів). Це призводить до загибелі, якщо не лікувати.

Септицемія виникає при:

—  проникаючих ранах черевної порожнини;

—  післякастраційних ускладненнях;

—  міжм’язевих та футлярних флегмонах;

—  гнійно-гнилних враженнях копит;

—  анаеробній газовій гангрені, флегмоні.

Клініка – тварина пригнічена, апетит знижений, відмова від корму та води, висока температура тіла, лихоманка постійного типу (добові коливання 0.5-0.8оС. Збільшення температури тіла у коней – озноб, потіння. Перед загибеллю – температура тіла різко падає або збільшується до максимуму. Пульс – прискорений слабкого наповнення, ниткоподібний з явищами аритмії. Кінцівки нахолоджуються (порушення периферичного кровообігу), слизові та кон’юнктива червоного або брудно-жовтого кольору, періодичне збудження, у коней плавальні рухи, у собак збочений апетит, блювота, профузний пронос, часте сечовипускання, втрата води, шкіра суха.

Посилення потіння, недостатність поживних речовин та води – на другий, третій день тварина перетворюється (в скелет обтягнутий шкірою). Зменшення еритроцитів та проценту гемоглобіну, в крові збільшення білірубіну та глобулінів, З крові можна виділити чисту культуру мікробів.

В первинному вогнищі:

— гнійно-некротичний;

— гнильний;

— гангренозний розпад тканин.

Блискавичний перебіг при анаеробній інфекції – смерть в перші дві, три доби. Пат. зміни:

—  труп слабо закляклий;

—  швидкий його розпад;

—  на плеврі, ендокарді, слизових – крововиливи;

—  в судинах тромби;

—  селезінка збільшена;

—  підшлункова залоза, наднирники – дегенеративні зміни;

—  набряк легень;

—  в печінці зернисте та жирове переродження;

—  в головному мозку – гіперемія.

Лікування при сепсисі Направляють на пригнічення мікробів, нейтралізацію та виведення токсинів, нормалізацію усіх функцій організму. Ізоляція тварини у відповідні умови.

Комплекс проти септичної терапії:

1.  Мобілізація захисних сила, покращення годівлі, зниження ацидозу.

Легко перетравні вітамінні корми.

При важкій ГРЛ – знижується антитоксична функція печінки, погіршується фагоцитоз. Проводять вітаміно-терапію (ретинол, вітамін С, В12, В2). Зменшення ацидозу – виключити силос (інфузія бікарбоната або трисаміна (ТНАМ)).

Для зняття клітинної гіпокаліємії – в/в 1-5% розчин KCl, 20-30 мекв/л на 500 мл інфузійної рідини; при збільшенні калія – 10% СаCl2; недостатність натрія – 10% NaCl 1,5-2 мекв/л на 1кг маси тіла.

2.  Збільшення реактивності організму – спочатку — сумісну кров (консервант 10% СаCl2 1:10, 1000-2000 мл великим тваринам, 50-100 мл дрібним) – крапельно, повільно струйно. Добавляють 1,25-2,5 г новокаїну на 1-2 л, або перед введенням 0,25% новокаїн 0,75 мл/кг внутрішньовенно. Переливання через день.

Плазмозамінюючи, дезінтоксикаційні розчини:

—  поліглюкін (повільно струйно);

—  реополіглюкін (крапельно в/в, 80-90 крапель за хвилину).

Великим тваринам 3-4 тис мл, дрібним 30-40 мл.

Внутрішньовенно 33% етиловий спирт на ізотонічному розчині NaCl (бактерицидна дія, стимуляція реактивних процесів організму) застосовувати не довготривало.

—  Заходи по усуненню гіповолемії: введення ін фузійних рідин, в тому числі і крові, плазмозамінникі;

—  свіжа вода в волю.

Обсяг вводимої рідини за добу корегується з кількістю виділеної сечі, гною, поту, рідких фекалій.

Якщо видільна функція нирок не порушена, розрахунок вводимої рідини складає 30-40 мл/кг маси. Великим тваринам: 15-16 л.

3.  Зняття парабіотичного стану нервової системи та нормалізації трофіки: роблять новокаїнові блокади симпатичних гангліїв та нервових сплетінь (краніальний, шийний середній та зірчатий) по Мусіну, внутрівенно 0,25% новокаїн 0,5 мл/кг з антибіотиками.

Внутрівенно 10% NaBr великим тваринам 100-150 мл кожен день на протязі 3 діб, потім по стану та реакції на бром.

4.  Подавлення інфекції

Внутрівенно гентоміцин великим тваринам 10 мл на 0,25-0,5 % новокаїну або морфоциклін 0,002 г/кг в 10-20 мл 5% глюкози. Перед введенням визначають чутливість мікроорганізмів до антибіотиків.

Внутрішньом’язево – пеніциліну (ампіцілін, карбоніцилін).

Ефективніше антибіотики з внутрішньовенним повільним введенням сульфаніламідів (50% розчин норсульфазолу, 10-25% етазол).

Внутрішньо сульфадиметоксин (особливо сульфолен, камфорну сироватку по Кадишеву:

Camphorae tritae 4.0

Glucosi 60.0

Spiritus aethylici 300

Sol. Natrii chloridi 0.8% – 700.0

Вводять в/в великим 200-300 мл 2-3 рази в день, дрібним 20-30 мл.

Рекомендований другий варіант „камфорної сироватки” з більш універсальною дією:

Camphorae tritae 3.0 (4.0)

Spiritus aethylici 200 (300)

Hexamethylentetramini 10.0 (16.0)

Glucosi 100.0 (120.0)

Calcii chloridi 20 (25)

Sol. Natrii chloridi 0.8% – 1000.0 (2000.0)

Великим тваринам в/в 500-1000, дрібним 20-50 з 3-ю дозою вітаміна С (великим тваринам 6-8 гр/день).

5.  Поповнення енергетичного дефіциту, захист печінкового бар’єру та покращення антитоксичної функції печінки:

Внутрівенно 20% глюкоза великим 1200-2000 мл, дрібним 50-100 мл з вітаміном С великим 2-4 гр, дрібним 0.06-0.15 гр.

Спочатку щоденно, потім через день до покращення.

При великих дозах та не однократному застосуванні в/в або підшкірно інсулін коням 100-200 ЕД, ВРХ – 150-300 ЕД, дрібним 5-20 ЕД.

6.  Нейтралізація та виведення токсинів з організму.

Гідролізати, камфорна сироватка, поліглікін, в/в 40% (великим 50-20 г, дрібним 0.3-0.5 г) уротропін з кофеїном (великим 2-3 гр, дрібним 0.2-0.3 гр).

Для дезинтоксикації та попередження тромбозу внутрівенно коням (400 кг) 3 рази за добу 4-6 мм гепарину (при активності 5000 ЕД), дрібним 0.25-0.5 одне введення в день. Курс лікування два дні.

Гемадез – діє через 10-15 хв після внутрівенного введення (40-80 крапель за 1 хв), раз за добу 2-3 дні (великі 1-2 л, дрібні 100-150 мл).

7.  Зниження сенсибілізації, проникливості судин, клітинних мембран та нормалізація співвідношення калія та кальція.

В/в 30% натрий тіосульфат (В 50 мл, Д 3-5 мл) з вітаміном С.

Нормалізація співвідношення калія та кальція – внутрівенно 10% CaCl2 (В 100-150 мл, Д 10-15 мл).

Зниження неблагоприємного впливу гістаміну. П/ш – димедрол (В 0.2-0.5 гр, Д 0.02-0.04 гр), всередину відповідно 0.2-1 гр та 0.04-0.08 гр.

8.  Симптоматичне лікування.

Медикаментозні засоби на покращення функціонального стану вогнища.

9.  Місцеве лікування септичного вогнища – благо приємні умови вільного виведення та попередження резорбції продуктів тканинного розпаду (дренування, контрапертури, осмотерапія, протеолітичні ферменти). Висічення змертвілих тканин.

Профілактика сепсису Рання повноцінна хірургічна обробка ран, своєчасне лікування закритих гнійних, гнильних та анаеробних вогнищ.