6. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
Куратор должен сформулировать диагноз так, чтобы его формулировка отражала характер патологического процесса, его стадию и анатомотопографическую область. В качестве примера могут быть приведены следующие формулировки………………………….
Не допускается использование общих формулировок при постановке диагноза. Например: «Рана бедра», «флегмона венчика», «перелом кости», «кастрация кошки», «экстирпация глазного яблока».
Заключение
Дается на основании проведенного клинического и лабораторного исследований в день начала курации. Указывается общее состояние животного (хорошее, удовлетворительное, тяжелое), характер и тяжесть основного патологического процесса, сопутствующих заболеваний, осложнений и т. д. На основании полученных данных куратор дает предварительный прогноз (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, осторожный) и назначает лечение животного.
7. ТЕКУЩАЯ КУРАЦИЯ
С первых дней курации студенты должны изучить всю доступную литературу, касающуюся заболевания животного.
Начиная со второго дня курации студенты ведут детальные наблюдения за течением болезни, тщательно и подробно фиксируют общее состояние животного, поведение, кратко результаты общего исследования отдельных систем и более подробно местные клинические признаки болезни. Все результаты заносятся в графу «Течение болезни».
Ежедневно измеряется температура тела, подсчитывается пульс, дыхание и на основании данных исследований вычерчивается график температуры, пульса, дыхания чернилами соответственно красного, синего и черного цветов. График вывешивается в стационаре и по нему оценивается течение болезни.
Все виды лечебных процедур, назначения лекарственных средств (в форме рецептов) с указанием дозы, способа и частоты применения записываются в графу «Лечение и режим содержания», где также даются указания по уходу за животными, содержанию, кормлению, эксплуатации.
При проведении хирургического лечения необходимо коротко описать метод обезболивания, оперативный доступ, а более подробно ход операции излагается в протоколе операции.
В качестве примера можно привести следующую схему записи при остром асептическом, травматическом тендовагините глубокого пальцевого сгибателя в области левой пясти у лошади:
4.02.91. Т — 38,3; П — 66; Д — 25. Общее состояние удовлетворительное. Упитанность средняя. Пульс ритмичный, средней величины, плавный, тоны сердца ясные чистые. Дыхание —: ритмичное, грудобрюшинное, везикулярное, глубокое. Прием корма нормальный. Перистальтика кишечника умеренная. Акты дефекации и мочеиспускания в норме. Кал сформирован. Моча светло-желтого цвета. Левая грудная конечность полусогнута, легкое касание почвы зацепом копыта. Хромота смешанного типа с более выраженным нарушением опорной функции. Валиковидная, болезненная припухлость вдоль сухожилия глубокого сгибателя пальца. Кожа в области припухлости подвижна. При бимануальной пальпации — перемещение жидкости вдоль сухожильного влагалища. Усиление боли при разгибании.
Общий рацион. Содержание стационарное в деннике. Покой. Подстилка из опилок. Взята кровь для гематологического исследования. Конечность вымыта с мылом. Осушена. Область поражения однократно смазана 5%-ным спиртовым раствором йода. Циркулярная новокаин-пенициллиновая блокада в области верхней трети пясти. Умеренно давящая бинтовая повязка на область пясти, орошение ее холодной водой. После двухчасового орошения 30-минутный перерыв. Повторные орошения в течение суток.
После проведенного лечения следует привести прописи применяемых лекарственных веществ.
По ходу курации за соответствующий день можно приводить результаты исследования крови, раневых отпечатков, экссудата и другие исследования. Здесь же вычерчиваются контуры раны, вставляются фотографии патологического очага.
В последующие дни курации каждый новый прием лечения или назначения должны быть подробно записаны, а повторное лечение предыдущих дней записывается без дублирования, но со ссылкой на дату, когда это применялось.
В день выписки животного в истории болезни описывается его состояние, с обязательным указанием степени восстановления морфологических и функциональных нарушений. Например: «Общее состояние и упитанность лошади удовлетворительное. Физиологические отправления в пределах нормы. Рана зажила по первичному натяжению, малый прочный рубец. Хромота отсутствует. Пальпация области ранения безболезненная. Лошадь выписана и направлена в хозяйство».
В тех же случаях, когда лечение оказывается нерезультативным, животное выбраковывается, о чем отмечается в истории болезни. Павшее животное подлежит вскрытию, а куратор обязан присутствовать на нем и приложить к истории болезни протокол вскрытия.
Все полученные результаты по курируемому животному являются фактическим материалом для последующих размышлений в разделе «ЭПИКРИЗ».