8. ЭПИКРИЗ
Эпикриз — (от греческого ЭПИКРИНО — решать, утверждать, судить) — это суждение о происхождении болезни, течении, характере лечения и конечных результатах. В нем студент-куратор обосновывает правильность поставленного диагноза; описывает на основе собственных наблюдений за больным и литературы патогенез и течение болезни; критически анализирует предпринятое лечение, подтверждает правильность его, либо приходит к заключению что в предпринятое лечение следовало бы внести изменения в соответствии со стадиями болезни; намечает и обосновывает эффективные меры профилактики.
Эпикриз должен включать следующие разделы:
1. Обоснование диагноза. 2. Дифференциальная диагностика. 3. Этиология данной болезни. 4. Патогенез. 5. Анатомо-топографич’еская характеристика области. поражения. 6. Клинические признаки. 7. Прогноз. 8. Обоснование лечения. 9. Профилактика болезни и возможных осложнений. 10. Заключение.
1.Обоснование диагноза
Указываются основные признаки, на основании которых был поставлен диагноз, с учетом анамнеза, лабораторных и других исследований. По способу построения и обоснования диагноз может быть прямой (от симптома к болезни), диагноз путем наблюдения (с целью выявления дополнительных клинических симптомов), диагноз по лечебному эффекту (специфическое лечение для определенной патологии), секционный диагноз (только при вскрытии).
2. Дифференциальная диагностика
Ее проводят для полного уточнения диагноза и исключения сходных заболеваний. Перечисляются все заболевания, которые по своему характеру развития и течения близко напоминают данное заболевание. Указывают общие и отличные признаки для этих заболеваний.
3 Этиология
Приводятся всевозможные причины заболевания по литературным данным. Указывается конкретная причина данного заболевания и предрасполагающие факторы. Если причина не установлена, то записывают предположительную. Изучение причинных факторов возникновения болезни позволяет наметить правильные пути профилактики заболеваний животных.
4. Патогенез
Развитие болезни описывают от начальных ее признаков до конечного исхода. Излагая патогенез болезни, студент должен воспользоваться данными учебников по патологической физиологии, общей хирургии, патологической анатомии, частной хирургии, офтальмологии, акушерству и другим клиническим дисциплинам в зависимости от принадлежности болезни к той или иной из них. Однако, используя литературу, нельзя отрывать описание патогенеза от данного конкретного случая заболевания. Литературные данные должны только подкреплять ход мышления студента, направленного на объяснение существа данного патологического процесса.
5. Анатомо-топографическая характеристика области поражения.
Изучение и описание топографии области поражения необходимо для обоснования диагноза и лечения. Кроме описания патологической анатомии, приводятся и физиологические (функциональные) особенности этой части тела, которые могут повлиять на развитие и течение патологического процесса. Обязательно приводятся рисунки, схемы области поражения.
6. Клинические признаки
Описываются также с учетом данных литературы, раскрывая динамику изменений симптомов. Отмеченные изменения в клинике увязываются с патогенезом, результатом, лечения. Обсуждаются результаты лабораторных исследований, рентгенографии; показатели температуры, пульса, дыхания; общее состояние организма.
7. Прогноз
Устанавливается с учетом поставленного диагноза, клинической картины, течения болезни, показателей лабораторных исследований, возможных и возникших осложнений.
8. Обоснование лечения
Излагается в той последовательности, в которой лечебные процедуры применяли, используя литературные данные. Дается обоснование методов и средств лечения с указанием конкретной цели их применения. Однако недопустимо механическое переписывание из учебников фармакодинамики применяемых лекарственных средств. Выбор средств и описание их действия должно сопоставляться с теми патогенетическими явлениями, которые имеют место на данной стадии болезни. Если лечение было оперативным, то описывается техника операции.
В конце раздела, куратор делает заключение о правильности предпринятого лечения, его эффективности, либо выявляет допущенные неточности и ошибки как при выборе терапевтических средств, так и при выполнении лечебных процедур, а также дает краткое резюме относительно результативности проведенного лечения.
9. Профилактика и возможности осложнений
Профилактику болезни излагают на основании литературных данных с учетом условий содержания и эксплуатации животных в хозяйстве, а также результатов анамнеза о факторах, вызвавших заболевание у курируемого животного.
Указывается, что необходимо сделать в хозяйстве, чтобы предотвратить возможность возникновения подобных заболеваний в будущем.
Описываются меры профилактики возможных осложнений и способы их предупреждения.
10. Заключение
Подводятся итоги всей работы. Указывается, насколько правильно был поставлен диагноз, предпринято лечение; за какой срок излечено животное; в каком состоянии оно выписано; каково должно быть его содержание, кормление и эксплуатация; каковы затраты на лечение, на основании которых делается вывод о целесообразности или нецелесообразности лечения животных с данной патологией.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ФОРМЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Хирургическая клиника
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I. Общие сведения
Хозяйство или ф. и. о. владельца животного ______________________________________
Адрес _______________________ Телефон ____________________________________
Паспортные сведения о животном: вид _______________пол ________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Кличка, бирка №________________________, масть, приметы _______________________
Порода _______________, сорт ___________________, вес _________________________
Беременность _____________________________________________________________
Дата поступления __________________________________________________________
Исход заболевания _________________________________________________________
Число дней лечения ________________________________________________________
Подпись врача (помощника куратора) ____________________________________________
ІІ. Анамнез
А) анамнез об условиях содержания, кормления, эксплуа тации;
Б) анамнез о заболевании (сведения о перенесенных ранее заболеваниях, санитарно-эпизоотологическом состоянии хо зяйства, история настоящего заболевания: первоначальные
симптомы, время и обстоятельства их появления, первые лечебные и профилактические меры проведены: кем и когда).
Подпись врача (куратора) _____________________________________________________
ІІІ. Состояни животного при поступлении
“___ “ _________________ 200_ г. часов
Габитус _____________________________________________________________________
Упитанность _________________________________________________________________
Шерстный покров и кожа ._____________________________________________________
Лимфоузлы __________________________________________________________________
Слизистые оболочки ______________________________________________ ____________________________
Органы кровообращения______________________________________________ ____________________________
Органы дыхания _____________________________________________________________
Органы пищеварения ______________________________________________ ____________________________
Молочная железа __________________________________________________________
Мочеполовые органы __________________________________________________________
Нервная система ______________________________________________________________
Органы чувств _______________________________________________________________
Органы движения ____________________________________________________________
IV. Вспомогательные диагностические исследования
1.Рентгенологические, электрокардиографические и другие
2.Серологические, аллергические, бактериологические, па-
разитологические_____________________________________________________________
Диагноз (первоначальный) _____________________________________________________
V. Заключение
О состоянии животного и о характере патологического процесса _____________________
Подпись врача (куратора) | ||||||
Дата | Время дня | Т | П | Д | Течение болезни | Лечение, кормление, режим со-держания |
Диагноз (уточненный, заключительный) ____________________________________
А) основной __________________________________________________________
Б) сопутствующие заболевания _________________________________________
В) осложнения ________________________________________________________
Эпикриз (общее заключение по курируемому животному в сравнении с литературными данными)
1.Обоснование правильности поставленного диагноза и дифференциальный диагноз _____________________________________________________________________________
2.Этиология _________________________________________________________________
3.Патогенез ___________________________________________________________
4.Течение ___________________________________________________________________
5.Прогноз ___________________________________________________________________
6.Терапия ___________________________________________________________________
7.Профилактика _____________________________________________________________
Подпись врача (куратора) ______________________________________________________
(далее следует приложение: протокол операции №, температурный листок, заполненные бланки лабораторных анализов, гемограмм, рентгенограммы, фотоснимки пациента до лечения и после него, протокол вскрытия и другие документы).
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ №
200 года
Вид животного ________ пол________ масть_______
Животное принадлежит________________________________________________________
Дата приема в клинику______________________ История болезни № _________________
Клинический диагноз __________________________________________________________
Название операции _________________________________________________________
Способы подготовки :
Операционного поля __________________________________________________________
Инструментов ________________________________________________________________
Перевязочного материала ______________________________________________________
Шовного материала __________________________________________________________
Операционного белья ______________________________________________________
Рук ______________________________________________________________________
Фиксация ________________________________________________________________
Метод обезболивания, эффект __________________________________________________
Операция проводилась по способу _______________________________________________
Ход операции _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Кровотечение _____________________________________________________________
Гемостаз ____________________________________________________________________
Состояние патологического процесса ____________________________________________
Исход операции и заключительный диагноз _______________________________________
Операцию проводили _______________________________________________________
Послеоперационный период ____________________________________________________
Способ лечения ______________________________________________________________
Время снятия швов ____________________________________________________________
Продолжительность лечения в днях ______________________________________________
Исход заболевания ____________________________________________________________
Животное выписано ___________________________________________________________
Рекомендации по уходу и содержанию ___________________________________________ ________________________________________________________________________
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Диагноз ________________________________________________________________________
Хозяйство или фамилия владельца ______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________________
Вид животного __________________ пол ___________________ возраст _______________
Масть и приметы _____________________________________________________________
Порода ______________________________________________________________________
Кличка______________ № ____________ Кровь взята “ “ ______________200 _года.
Количество | СОЭ | Лейкоцитарная формула | ||||||||||
Нейтрофилы | ||||||||||||
Гемоглобин | Эритроциты | Лейкоциты | Б | Э | М | Ю | П | С | Л | М | ||
Норма | ||||||||||||
Обнару-
Жено |
ГРАФИК
Температуры, пульса, дыхания по дням болезни
Фамилия и адрес владельца пациента_____________________________________________
Вид и приметы больною животного _____________________________________________
Поступил в клинику _________________ Выбыл ___________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________
Дыхание | Пульс | Температура | Дня болезни | |||||||||||