Традиционно фармакологические методы являются наиболее распространенными для лечения болевых синдромов. Применение фармакологических методов аналгезии требует соблюдения ряда общих принципов (Данилов и др., 1997; Вейн, 2001; Верткин и др., 2006):
1. Лечение должно быть по возможности этиопатогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.
2. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения артериального давления, расстройства ритма).
3. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.
4. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.
5. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома боли при неустановленной причине боли недопустимо.
6. Прием обезболивающих препаратов «по часам», а не «по требованию» при хронической боли. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего аналгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика.
7. Лечение «по восходящей» подразумевает постепенный переход от слабых к сильным обезболивающим средствам.
8. Адектватность дозы и режима введения – интервал между введениями определяется степенью боли и фармакокинетическими особенностями действия препаратов; возможно использование лекарственного средства длительного действия, которое при необходимости можно дополнять препаратами быстрого действия.
9. Адекватность способа введения – предпочтение перорального приема, поскольку это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях.
Таким образом, эффективность противоболевого лечения зависит от подбора лекарств, принципов их использования и дозировки.
Судьба любого лекарственного препарата, введенного в организм больного, зависит от множества факторов, главными из которых являются особенности всасывания, создания концентраций в плазме крови, характера элиминирования его из организма и т. д. Делая выбор в пользу того или иного лекарственного средства, врач обязан оценить его токсические свойства, а также возможность вызвать неблагоприятные эффекты. И даже в тех случаях, когда обезболивание проводят в рамках неотложной терапии, оно далеко не всегда оказывается эффективным. Причинами этого могут быть использование малоэффективных лекарственных препаратов, стандартные либо устаревшие схемы их применения, рефрактерность пациентов, особенно часто использующих анальгетики, побочные эффекты и др. (Жуков и др., 2002).
Рассматривая в наиболее общем плане лекарственные средства, используемые специалистами в ежедневной практической деятельности при обезболивании, нужно отметить, что основное место в этом ряду занимают ненаркотические и наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и спазмолитические средства, которые вводят в организм различными способами: перорально, ректально, сублингвально, трансбуккально, транскутанно, интраназально, ингаляционно, подкожно, внутривенно, внутримышечно, эпидурально, спинально (Верткин и др., 2006).
При рассмотрении фармакологических методов борьбы с болью в первую очередь следует указать на группу ненаркотических анальгетиков, основными представителями которых являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хотя известно, что монотерапия ими не всегда способна адекватно купировать болевой синдром (Blain et al., 2000; Бронштейн, Ривкин, 2001; Вейн, 2001). Основной механизм действия этих средств, по современным представлениям, связан с торможением ими синтеза простагландинов и угнетением кининогенеза, являющихся медиаторами боли и модуляторами воспаления. Этот основной механизм действия этих препаратов является причиной того, что НПВП эффективны в лечении рецепторных (ноцицептивных) болей. Они уменьшают химическое раздражение ноцицепторов и явление периферической сеситизации. Под общим названием НПВП объединяются разнообразные по химическому строению вещества, которые, ослабляя или угнетая воспалительный процесс, обеспечивают аналгезию. Применение НПВП существенно ограничивается из-за побочных явлений, вызываемых ими, и, прежде всего, из-за негативного влияния на пищеварительный тракт (препараты этой линии повреждают слизистую оболочку желудка). Кроме того, факторами риска при использовании НПВП являются преклонный возраст, заболевания желудка, одновременный прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, курение, женский пол (Бобров и др., 2006).
Следующим фармакологическим препаратом, используемым в аналгезии, является парацетомол (ацетаминофен, аценол, панадол, дофальган, продафальган). Механизм действия парацетомола как болеутоляющего средства до сих пор до конца не выяснен. Несмотря на то, что выявлено его периферическое аналгетическое воздействие, до сих пор считается, что основной его механизм действия – селективное торможение синтеза простагландинов в ЦНС, но не в периферических тканях. Имеющаяся информация неоднозначна и не позволяет сформулировать окончательную точку зрения относительно особенностей механизма действия в периферических тканях. В последнее время парацетомол становится первостепенным болеутоляющим препаратом, используемым в самолечении. Обоснованно утверждается, что в терапевтических дозах он практически не вызывает никаких побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что парацетомол может быть токсичным при значительном превышении терапевтической дозы или в исключительных случаях нарушении метаболизма препарата (Видаль, 2000).
Другая группа препаратов, широко используемая при обезболивании, состоит из представителей природных наркотических анальгетиков и синтезированных лекарственных средств, которые применяются для проведения монотерапии или комбинированного лечения (Johnson, Day, 1991; Altman et al., 1992).
Нам представляется уместным остановиться на терминологии, употребляемой по отношению к лекарствам этой группы. Используются три основных названия:
· Опиаты – натуральные обезболивающие препараты, полученные из опиума;
· Опиоиды – натуральные и синтезируемые препараты, проявляющие сродство с ОпР, их действие снимается налоксоном;
· Наркотики – это юридический термин (не медицинский!), включающий в себя и опиоиды, и другие лекарства, прием которых ведет к психической и физической зависимости.
Опиоиды оказывают сильное обезболивающее действие, т. к. связываются с ОпР. Исходя из активности по отношению к отдельным рецепторам, опиоидные препараты можно отнести к одной из трех групп:
· Полные агонисты (кодеин, трамодол, морфий, пептидин, фентанил);
· Частичные агонисты (бупренорфин);
· Лекарства смешенного действия, агонисты – антагонисты (пентазоцин).
При применении опиоидных препаратов для противоболевого лечения важны не только рациональный выбор препаратов, но и способность противостоять мифам, возникшим из некритичного перенесения наблюдений за одним явлением (например, наркоманией) на клиническую ситуацию (противоболевое лечение).
В зависимости от характериологических особенностей личности, свойств наркотического анальгетика, пути его введения в организм, психической установки субъекта формируется эйфорический эффект, провоцирующий, по мнению одних авторов (Бабаян, Гонопольский, 1990), предпочтительность препарата, который субъект стремится принимать регулярно. При этом существует и другая точка зрения, согласно которой не эйфорический эффект, а желание избежать мучительного состояния напряженности, угнетающей реальности и т. д. являются причиной целеустремленных действий субъекта, имеющего опыт применения наркотических анальгетиков (Маждраков, Попхристов, 1973). Со временем вырабатывается физическая зависимость, проявляющаяся в неодолимом влечении к повторному приему дозы наркотического анальгетика, выраженном в абстинентном синдроме, который проявляется после внезапного прекращения приема лекарств или назначения антагониста. Из числа абстинентных синдромов можно назвать беспокойство, раздражительность, появление красных пятен на лице, суставные боли, слезотечение, выделения из носа, тошноту и рвоту, боли в животе и понос. Умеренный абстинентный синдром напоминает простуду и принимается за нее. При краткодействующих опиоидах (кодеин, морфин) эти симптомы проявляются через 6-12 часов после прекращения приема и могут продолжаться 24-72 часа. Однако физическая зависимость еще не свидетельствует о существовании психической. Э. А. Бабаян и соавт. (1990) различают три стадии формирования наркомании: первая — адаптация (изменение реактивности организма и появление психической зависимости); вторая — возникновение физической зависимости в форме абстинентного синдрома; третья – истощение всех систем (снижение толерантности и возникновение в ряде случаев полинаркомании). В более общем смысле, под лекарственной зависимостью подразумевают состояния, при которых в результате длительно повторяющегося приема фармакологического препарата у индивида формируется стойкое состояние «вынужденности» продолжения приема лекарства без каких-либо медицинских показаний к тому. Формирующиеся психические, а иногда и физические девиации становятся причиной, заставляющей человека продолжать прием соответствующего лекарственного средства с целью обеспечения знакомых ему психических эффектов или же для купирования неприятных или очень тяжелых последствий, обусловленных отменой лекарства. Подобные состояния часто сопровождаются формированием толерантности (привыкания), проявляющейся в необходимости постоянного повышения употребляемых доз, причем у одного и того же субъекта может развиваться одновременно зависимость по отношению к ряду препаратов. Кроме того, в фармакологии существует понятие аддитивности – способности препарата вызывать в организме компульсивную тягу к повторным введениям наркотика или психотропного средства в организм. По мнению Э. Э. Звартау и А. В. Кузьмина (1996), у большинства современных синтетических опиоидов аналгетическая сила прямо коррелирует с выраженностью аддитивного действия, хотя сказанное в меньшей степени относится к представителям смешанных агонист-антагонистов.
Несмотря негативные и «социально опасные» стороны применения рассматриваемой группы аналгетических средств, до сегодняшнего дня лучшими обезболивающими лекарственными средствами являются именно они. Целесообразность применения опиоидов в лечении многих заболеваний, в частности, опухолевых болей в настоящее время не вызывает сомнений. В то же время не вполне ясным остаются такие вопросы, как использование опиоидов в лечении невропатических болей, сочетание их с другими препаратами, а также так называемые усиливающиеся после приема морфина боли (paradoxical pain). Теоретическая проблема, тесно связанная с названными, – это взаимодействие разных систем контроля боли в опиоидной аналгезии.
Клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что в регуляции болевой чувствительности важную роль играют также адренергические нейромедиаторные системы, а адренопозитивные средства могут рассматриваться в качестве нового класса неопиоидных анальгетиков, лишенных основных недостатков опиатов и опиоидов (Василенко, 2000).
В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г. для лечения болевого синдрома нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме. Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция болевого синдрома. Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном болевом синдроме – к сильным опиатам (морфин) (Верткин и др., 2006).
Арсенал болеутоляющих средств в настоящее время достаточно многообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами. Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцированную терапию боли. Следует отметить, что совершенствование методов лечения острой и хронической боли продолжается, и в основе его лежат новые достижения фундаментальных наук.
Таким образом, на основании рассмотренных литературных данных можно заключить, что наибольшей аналгетической активностью обладают представители ряда наркотических анальгетиков – опиоиды и их синтетические аналоги. Однако большинство из них, обладая аддитивной способностью, обусловливают при систематическом приеме формирование толерантности, психической и физической зависимости, что в конечном итоге может в большей или меньшей степени однозначно негативно сказываться на больном. При назначении наркотических или ненаркотических аналгетиков нужно учитывать все возможные побочные эффекты этих препаратов, особенности проявлений их влияния у пациентов различного возраста и взаимовлияния с другими средствами In Vivo (Woodley, Whelan. 1992; Машковский, 1993).
Автор — Джелдубаева Эльвиза Рашидовна